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全膝赤峰关节置换术,骨科医生必须了解这 6 个细节

2021-06-26 15:49:52

1.赤峰关节置换膝关节的解剖、运动功能特点?

掌握解剖学、生物力学知识是理解不同情况下外科异常的基础,膝关节的生理运动功能不仅仅包括单纯的屈伸运动,还包括许多模式的精细下肢运动功能。

1)膝关节包括髌骨、胫骨近段和股骨远端

髌骨前表面为关节区,可以分为外侧凹面、内侧凸面、髌骨内侧缘这 3 个面。

髌骨的解剖:前面观和后面观。1基底 2顶端 3股骨 4股四头肌肌腱 5髌骨韧带 6胫骨 7腓骨 8后内侧面 9后外侧面

股骨髁构成膝关节面的股骨部分,外侧股骨髁更宽更短,弧度更大。前交叉韧带起源于股骨髁外侧,后交叉韧带则起源于股骨髁内侧。

胫骨平台内、外侧及内侧半月板与股骨髁相吻合,由于胫骨嵴、髁间结节和半月板的存在,胫骨平台和股骨髁之间连接的一致性较好。

胫腓关节近端由胫骨头和腓骨前内侧部分组成,前上部是外侧副韧带远端、股二头肌肌腱、腓肠豆腓侧韧带和弓状韧带的附着点。

滑膜覆盖关节囊深面,分别位于髌上囊的四头肌隐窝以及位于髌韧带深处的髌下脂肪垫。

关节囊和滑膜囊的解剖结构,切除内侧髁:1外侧髁 2关节囊纤维膜 3前交叉韧带 4后交叉韧带 5腓骨 6髌骨 7滑膜 8内侧半月板 9胫骨

关节囊和滑膜囊的解剖结构,矢状切面:1髌上囊 2股四头肌肌腱 3滑膜囊 4脂肪垫 5髌下囊 6髌股腱 7内侧髁 8关节囊纤维膜 9前交叉韧带 10后交叉韧带

膝关节前部:1关节肌 2髌上囊 3股四头肌 4内侧髌骨支持带(横向束)5内侧髌骨支持带(斜束)6内侧髌骨支持带(垂直束)7髌下囊深部 8内侧副韧带 9外侧髌骨支持带(横向束)10外侧髌骨支持带(斜束)11外侧髌骨支持带(垂直束)12脂肪垫 13外侧副韧带 14前胫腓韧带 15髌骨腱

膝关节后面观:1跖肌 2外侧腓肠肌 3关节囊 4外侧副韧带 5弓状韧带 6腘肌 7股二头肌 8后腓胫韧带 9内收肌肌腱 10内侧腓肠肌 11半膜肌肌腱 12腘斜韧带 13内侧半膜肌伸肌腱 14内侧副韧带 15腓肠豆 16腓肠豆腓侧副韧带

2)膝关节由于结构特点,能在 6 个方向上进行运动,主要是屈曲和伸直运动,但也能进行一些内外侧旋转运动、内收外展运动、前后移动、远近移动和内外侧移动。

膝关节屈曲时,旋转运动和移动范围小。在屈曲运动过程中,髌骨沿着股骨滑车向后运动,始终保持髌骨嵴位于股骨滑车间沟内。

当膝关节伸直时,股骨发生轻度的内旋,膝关节发生交锁。股骨内旋是被动的过程,继发于股骨的收缩运动。

3)下肢机械轴被定义为股骨头中点和髁中点的连线。

此轴线通过膝中央时即正常的膝轴线;通过膝内侧间室时,即为膝内翻;通过膝外侧间室时,即为膝外翻。

膝关节线不垂直于下肢的机械轴线:男性多内翻,女性多外翻。

2.赤峰关节置换手术如何减少失血?

1)术前策略:

通过术前评估鉴别患者是否本身有凝血障碍或者因抗凝药物和抗血小板因子所致的凝血障碍,对能引起出血的药物(如非固醇类抗炎药物、选择性 5 羟色胺再吸收抑制剂、有抗血小板作用的中草药)应慎用或禁用。

凝血障碍的患者需要特殊的治疗,某些患者的凝血功能紊乱可能与肝脏疾病有关。术前贫血的患者可采用补铁或应用促红细胞生成素的治疗。

2)术中策略:

虽然可以利用多样化的术中策略减少失血,但仅能轻微地降低输血概率。

据报道,腰麻或硬膜外麻醉相比全身麻醉可以减少失血,但是仍有争议。

低温能够改变血小板功能,触发凝血机制,因此可以通过加热垫毯、温水加温维持正常体温。

控制血压过低同样对减少失血有效,但是可能会导致重要器官的血液灌注量不足。

抗纤溶蛋白抑制剂可减少手术中的血液丢失以及输血的需求。

使用血纤维蛋白黏合剂可减少输血率,围术期血液回收技术及急性等容血液稀释技术同样可以用来减少失血。

3)术后策略:

对全膝关节置换术中引用引流管的问题目前仍有争议。应该考虑间断地关闭引流管。此外,再灌注引流是可以减少输血率的常用技术,如用其他止血技术如应用氨甲环酸等,再灌注引流则无必要。

3.全膝关节置换术如何做血栓预防?

患者行全膝关节置换术后静脉血栓的风险会显著升高,对较好的血栓预防方法仍然有争议,大致可以分为机械性预防及药物预防,互相配合应用。

术前所有患者应进行深静脉血栓风险评估,一般可常规应用压力梯度长袜,其他选择包括装置足泵、小腿间歇性气压治疗等。

术后抗凝药物的应用应持续 10-14 天,包括低分子肝素、磺达肝素、利伐沙班、达比加群等,术后 24h 应再次评估。

4.全膝关节置换术所致疼痛如何处理?

1)术前处理:

与术后剧烈疼痛相关的预测因素可能有低龄化、BMI 增加、术前使用抗抑郁药等,术前应用止痛药物可以抑制外周效应器及中枢疼痛感受器,如非类固醇类抗炎药、环氧化酶-2抑制剂、神经因子加巴喷丁。

2)术中处理:

神经阻滞:超声诱导下的神经阻滞麻醉已被证明是一种有效安全的麻醉方法,可以通过单次激发注射或留置针连续注射。

局部浸润麻醉:通常需要由长效局麻药、非甾体抗炎药、肾上腺素合成。

可乐定:在腰椎麻醉中,当硬膜内局部麻醉剂与鸦片类药物联合使用时,可乐定可以缓解疼痛。

止血带:气压止血带比较常用。

手术入路:股肌下入路及股内侧肌入路对伸肌装置的损伤小,理论上可减少术后疼痛。

3)赤峰关节置换术后处理:

术后镇痛不论是从手术期间的镇痛还是任何区域阻滞麻醉或局部麻醉到术后必须连续施行。

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